Тема: системні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак: сучасні погляди на патогенез, особливості перебігу у дітей. Діагностика, диференційна діагностика. Принципи лікування. Мета



Скачати 485,39 Kb.
Сторінка1/2
Дата конвертації31.01.2017
Розмір485,39 Kb.
  1   2


ТЕМА: СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ. СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК: СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ У ДІТЕЙ. ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.

МЕТА: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики та принципи лікування системного червоного вовчака.
ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

І. Вступ.

1. Класифікація ревматичних захворювань.


  1. Сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, нові напрямки дослідження запалення при ревматичних захворюваннях.

ІІ. Особливості клініко-параклінічних критеріїв діагностики, перебігу, диференційної діагностики та сучасні підходи до лікування.
Ключові слова: діти, ревматичне запалення, аутоімунні реакції, діагностика, лікування.
Системні захворювання сполучної тканини (СЗСТ) відносяться до ревматичних і об’єднують:

    • системний червоний вовчак (СЧВ),

    • дерматоміозит (ДМ),

    • дифузний фасціїт (ДФ),

    • системну склеродермію (СС),

    • змішані захворювання сполучної тканини.

Об’єднання названих нозологічних форм в одну групу пояснюється наступними положеннями:

    • відсутність моноетіологічного фактору;

    • спільність патогенезу (імунні, аутоімунні механізми розвитку);

    • спільність патоморфології (ураження сполучної тканини, фібриноїдний некроз, дезорганізація колагену, васкуліти, лімфоїдні плазмоцитарні інфільтрати).

    • Спільність клінічних симптомів і синдромів:

    • тривалий поліциклічний прогресуючий перебіг;

    • стійка гарячка неправильного типу, зумовлена резорбцією продуктів деструкції сполучної тканини;

    • клінічні ознаки алергії і параалергії, розвиток або загострення яких наступає під дією різних розрішаючих факторів;

    • артралгії, артрити;

    • виражене похудання, порушення трофіки;

    • системність ураження сполучної тканини.

    • Лабораторні критерії: диспротеїнемія (різко виражена гіпергамма- глобулінемія). Збільшення плазматичних клітин у кістковому мозку.

    • Позитивний ефект терапії глюкокортикоїдами, цитостатиками, еферентними методами.

Для ревматичних захворювань характерним є хронічне запалення з відсутністю чітких етіологічних факторів, з порушенням імунних механізмів, які забезпечують елімінацію потенційно патогенних агентів і зменшують вираженість запальних реакцій.

Основу запалення складає каскад біохімічних, імунологічних процесів, регуляція яких здійснюється великою кількістю гуморальних медіаторів. Серед останніх особливе місце займають цитокіни. Оскільки цитокіни приймають участь у регуляції синтезу ДНК і РНК, білку в клітинах, в розвитку запальних реакцій (IL-1, TNF, IFγ, хемокіни), синтезу антитіл (IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13), алергічних реакціях (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13), а також в протизапальних процесах (IL-4, IL-10), трансформуючого фактору росту –ТФР-β, то профіль синтезу останніх може визначати особливості перебігу, фазу ревматичних захворювань. Так, при СЧВ з нефротичним синдромом підвищений синтез IL-6 і IFγ, при розвитку тромбоцитопенії зростає рівень FNF-α. Виявлено поліморфізм гену IL-10. В той же час профіль синтезу цитокінів при запаленні знаходиться під генетичним і гормональним контролем.

Характер імунної відповіді, який в значній мірі визначає особливості розвитку запалення, залежить від “селекції” або переважної активації окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів (зокрема СД4 , Тh-1, Тh-2, Тh-0, Тh-3), які синтезують цитокіни різних типів. Тh-2 забезпечують в першу чергу синтез антитіл і приймають участь в розвитку алергічних реакцій.

Інтегральним компонентом запального процесу є ендотеліальні клітини (ЕК), які виконують різноманітні функції, зокрема в біосинтезі різних цитокінів, регулюють процеси згортання крові, агрегацію тромбоцитів, судинний тонус. ЕК приймають участь у всіх фазах гострого і хронічного запалення: вазодилатація, підвищення порозності судин, прилипання, трансміграція і активація лейкоцитів, ангіогенез і фіброплазія.

Розвиток і прогресування запалення при ревматичних захворюваннях тісно пов’язані з аутоімунними механізмами.

В основі розвитку останніх є зниження толерантності до власних антигенів, що зумовлює розвиток імунної відповіді проти нормальних тканин. Цей процес здійснюється через складну взаємодію генетичних, імунних факторів, різних інфекційних (віруси, бактерії) та ін. зовнішніх впливів (вакцини, токсини, стрес, опромінення, ін.), дефекти гормональної і нейроендокринної регуляції. Схильність до аутоімунних ревматичних захворювань має мультифакторальний і полігенний характер.

Важливе місце в процесах імунопатогенезу ревматичних захворювань належить порушенню механізмів апоптозу (запрограмованої загибелі клітин). Апоптоз – процес життєдіяльності багатоклітинних організмів, фізіологічне значення якого полягає в елімінації ушкоджених і патологічно змінених клітин, підтриманні нормальної архітектоніки і розмірів тканин, попередженні запального ушкодження нормальних клітин. Особливо важлива роль апоптозу у функціонуванні імунної системи, делеції Т-лімфоцитів в тимусі, механізмах цитотоксичності, викликаних цитокінами. Дефекти апоптозу є ланкою розвитку ревматичних захворювань за рахунок:


    • порушення делеції аутореактивних клітин;

    • експресії “скритих” внутрішньоклітинних аутоантигенів на клітинних мембранах у вигляді макромолекулярних частинок;

    • порушення згортання крові (ендотелій судин);

    • індукція синтезу прозапальних цитокінів;

    • порушення нормальної регенерації тканин.

Серед патогенетичних механізмів ревматичних захворювань важливе місце належить порушенню неоваскуляризації або ангіогенезу. Ангіогенез поєднує цитокін-індуковану активацію ЕК судин, руйнування ендотеліального матриксу протеолітичними ферментами, хемотаксис – ЕК, розвиток нових капілярів. Фізіологічний ангіогенез контролюється медіаторами двох груп: проангіогенними (тромбоцитарний фактор росту, ІL-2, фактор росту ендотелію, ТНФ-β, ін.) і інгібіторами (антиангіогенними – ІFγ, ІL-12, ін.), рівновагою між ними. При ревматичних захворюваннях має місце патологічний ангіогенез, асоційований з хронізацією запалення, розвитком деструкції тканин і фіброзу. В розвитку запалення, імунної відповіді і апоптозу має значення циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), індукція якої є складовою координованої відповіді організму на запалення, ушкодження тканин.

ЦОГ-2 визначає підвищений синтез ІL-6 (один з найважливіших медіаторів гострофазової відповіді на запалення) тісно корелює з підвищеним рівнем колагенази.

Важливим критерієм активності запалення є гострофазний білок – СRР, синтез якого регулюється прозапальними цитокінами, а рівень у сироватці крові відображає активність запалення. Виявлена певна кореляція між рівнем СRР і прозапальними цитокінами у синовіальній рідині і плазмі крові при ЮРА.

Важливе клінічне значення має визначення неоптерину у сироватці крові. Неоптерин посилює цитотоксичність клітин через вільні кисневі радикали (останні відіг-рають значну роль в ушкодженні ЕК, шляхом індукції їх апоптозу), приймає участь в утворенні оксиду азоту. Виявлено високу кореляцію між рівнем неоптерину і ступенем активності при ревматичних захворюваннях.


Системний червоний вовчак (СЧВ).

СЧВ - це хронічне полісиндромне захворювання, характеризується генетично детермінованим розвитком аутоімунних реакцій і імунозапального процесу в різних органах і тканинах, який в міру прогресування веде до поліорганної недостатності. Захворювання протікає з непрогнозованими періодами загострення та ремісії. Хворіють переважно жінки віком 15-30 років. Значно частіше СЧВ зустрічається у людей негроїдної раси, латиноамериканців, китайців та американських індійців. Діти у віковій структурі хворих складають 25% випадків.

Захворювання рідко розвивається у дітей дошкільного віку, однак спостерігаються випадки на першому році життя, в ранньому віці. Підйом захворюваності починається з 8-9 років, а пік припадає на 12-14 років. В останні роки чітко спостерігається тенденція до зміщення початку захворювання на все більше ранній вік. Хворіють переважно дівчатка, співвідношення між дівчатками і хлопчиками до 15 років складає 4,5:1. Згідно останніх даних клініки Ісаєвої у 20% випадків захворювання серед дітей починається у віці 2-9 років, у більшості - у віці 10-14 років, причому переважно (80%) до появи менархе.

Етіологія. Патогенез. Причина захворювання як і патогенетичні механізми розвитку його на даний час вивчені недостатньо. В даний час вивчаються наступні можливі причини розвитку СЧВ: генетична детермінованість, інфекція, статеві гормони, фактори зовнішнього середовища.

Гіпотеза про генетичну детермінованість захворювання підтверджується спільністю антигенів НLA у хворих (HLA-DR2, DR3). Особливо великий ризик захворювання при наявності гаплотипів НLA-А1, В8, DR3, DQw1, DQw2. В останні роки у генофонді Європейської раси нагромаджується аутоімунний галотит (HLA-A1, HLA-B8, HLADR-3), для якого встановлена позитивна асоціація з високою активністю Tch, NK і фагоцитів. Крім того, у хворих на СЧВ має місце повний дефіцит С4-компоненту комплементу (С4 нульовий алель спостерігається у 50-80% випадків – відносний ризик, гомозиготний – у 10-15%), С2-дефіцит. Підвищений ризик аутоімунної патології у хворих з дефіцитом комплементу пов’язаний з порушенням кліренсу імунних комплексів (ІК). Підтвердженням цієї гіпотези є той факт, що якщо один із близнюків захворів, то ризик розвитку СЧВ у другого зростає у два рази. У випадку захворювання обох близнят, то вони починають хворіти в однаковому віці, спостерігається подібність клінічних проявів, перебігу, ідентичність по генотипу, імунопатологічних порушень. У 5% випадків серед дітей, хворих на СЧВ, один із батьків хворіє на це тяжке захворювання. Ген, що відповідає за розвиток СЧВ, локалізується на довгому плечі 1 або 2 хромосоми. Розвитку захворювання сприяють генетично детерміновані особливості імунітету (недостатність супресорної функції лімфоцитів), системи комплементу, будови сполучної тканини, лізосомального апарату клітин, ін.

Роль статевих гормонів у розвитку СЧВ привертає увагу тому, що дівчатка хворіють у три рази частіше, ніж хлопчики. Встановлено, що естрогени сприяють імунологічній гіперреактивності за рахунок поліклональної активності В-лімфоцитів і підвищення синтезу антитіл, а андрогени мають супресорну дію на імунітет, зумовлюючи інволюцію вилочкової залози, пригнічують антитілоутворення, клітинні реакції. Загострення захворювання спостерігаються у пубертаті, надалі під час вагітності, після пологів, абортів. Ризик захворювання зростає при лікуванні гонадотропінами, у хворих з аномаліями будови і числа хромосом.

Про можливу роль вірусної інфекції свідчить високий рівень захворюваності СЧВ серед дітей, які часто хворіють на вірусні захворювання. При цьому мають місце:



    • значні підвищення титрів антитіл до РНК-вірусів (кору, краснухи, парагрипу);

    • ДНК-вірусів (СМV, ЕBV, простого герпесу);

    • наявність параміксовірусних цитоплазматичних включень в ендотелії;

    • включення типу С-онкорнавірусу в нирках і шкірі;

    • лімфоцитотоксичні антитіла до двоспіральної ДНК у хворих і їх родичів.

При цьому враховується те, що віруси ушкоджують клітини і структури і дають поштовх до аутоімунних реакцій, впливають на геном імунокомпетентних клітин. Останнє призводить до порушення механізмів імунологічної толерантності і неконтрольованому синтезу антитіл. Однак прямих доказів про роль інфекції у розвитку СЧВ немає.

Провокуючими факторами у розвитку захворювання є фотосенсибілізація (стимуляція аутоптозу клітин шкіри), стреси, переохолодження, порушення харчування, куріння, вакцинація, гормональні порушення (зокрема обміну пролактину, естрогенів, ін).

Зміни в антигенних структурах організму під дією названих факторів викликають і поглиблюють порушення в Т-системі імунітету, поліклональна активація Вл і антиген- специфічна Т-залежна стимуляція синтезу аутоантитіл. Збільшення кількості Вл корелює з гіпергаммаглобулінемією. Виявлені різні дефекти імунорегуляторних субпопуляцій Тл, які приводять до порушення супресорної активності і сприяють В-клітинній гіперактивності, порушення продукції лімфокінів, монокінів, (які приймають участь в активації і диференціації В-лімфоцитів) і утворенні антитіл (гіперпродукції), зокрема аутоантитіл. Припускають, що в патогенезі СЧВ має значення перевага Тch2 імунної відповіді, коли знижується синтез IL-2, IFN-γ, зростає рівень IL-4, IL-6, IL-10, які стимулюють синтез антитіл. Найбільше значення мають антитіла до нативної ДНК (нДНК), циркулюючі комплекси нДНК-антитіла до нДНК-комплемент. Ці ІК відкладаються на базальних мембранах нирок, шкіри, серця, інших органів, викликаючи ушкодження їх із запальною реакцією. В процесі запалення, деструкції сполучної тканини звільнюються нові антигени, у відповідь на які формуються нові механізми аутоімунних реакцій з порушенням мікроциркуляції системи гемокоагуляції, з розвитком мікротромбозу, васкулітів. В користь патогенетичного значення ЦІК свідчить значне (до 50% N) зниження в крові, як цільного, так і фракцій комплементу – С3, С4, С9, С10.

Патоморфологія СЧВ характеризується гострим (у дітей) або хронічним генералізованим ураженням мікроциркуляторного русла з розвитком деструктивних і продуктивних васкулітів (переважно капіляритів) і прогресуючою дезорганізацією тканини з ознаками інтерстиціального (“межуточного”) продуктивного запалення. В основі цих змін є імунне запалення, як “раннє” з участю токсичних ІК або цитотоксичних реакцій (гіперчутливості негайного типу), які переважають в гостру фазу захворювання, так і “пізні” з перевагою клітинних механізмів (гіперчутливість сповільненого типу). Останні спостерігаються в хронічну фазу захворювання і в ремісії. При цьому в паренхімі різних органів відмічаються дистрофічні і некротичні зміни з переходом в атрофію і склероз.

В цілому патоморфологія СЧВ у дітей відрізняється більшою генералізацією патологічного процесу, поширеними вісцеритами, вираженим васкулітами – більшою важкістю перебігу захворювання.

Специфічними для СЧВ є наступні морфологічні феномени:


    • формування багатого ядерним детритом і нуклеопротеїдами фібриноїду;

    • ядерна патологія (каріолізис, каріопікноз, кароірексис);

    • утворення гематоксилінових тілець і вовчакових клітин (LE-клітин).

Найбільші морфологічні зміни при СЧВ розвиваються в шкірі і внутрішніх органах, зокрема в серці (абактеріальний ендокардит), нирках (вовчаковий нефрит), селезінці і вилочковій залозі (феномен “цибулинової лушпини”).

Класичним морфологічним проявом СЧВ є абактеріальний бородавчастий (веррукозний) ендокардит Лібмана-Сакса. Макроскопічно: формування тромботичних бородавчастих нашарувань в місці дрібних звиразкувань ендокарду з можливим розвитком дрібних перфорацій стулок клапанів і розривом хорд. Особливістю люпус-ендокардиту є локалізація змін не по краю клапанів, а на їх зовнішній поверхні і малі розміри тромботичних змін, виразок і перфорацій (≤ 3-4 мм в діаметрі).

Імунокомплексний гломерулонефрит (ГН) при СЧВ представлений шістьма типами згідно класифікації ВООЗ:


    • І тип – наявність ІК на базальній мембрані капілярів клубочків;

    • ІІ тип – мезангіальний ГН;

    • ІІІ тип – вогнищевий проліферативний ГН;

    • IV тип – дифузний проліферативний ГН;

    • V тип – мембранозний ГН;

    • VI тип – хронічний гломерулосклероз.

Зміни в селезінці при СЧВ: фібринозні зміни судин, плазматизація, відкладання білкових депозитів в червоній пульпі, утворення безклітинних еозинофільних ділянок. Патогномонічним є симптом “цибулинової лушпини”: периваскулярний склероз центральних артерій селезінки з концентричним нашаруванням колагенових волокон.

Ураження вилочкової залози виявлено у всіх дітей: інтерстиціальний тиміт у поєднанні з гіперплазією внутрішньодолькових периваскулярних просторів і виражена атрофія власне паренхіми залози з різко зниженою продукцією тимічних гормонів. Патогномонічним для СЧВ є периваскулярний склероз міждолькових артерій тимусу аналогічно “цибулиновому” періартикулярному склерозу селезінки.



Клініка СЧВ у дітей відрізняється гострим початком і перебігом з ранньою і бурхливою генералізацією і менш сприятливим прогнозом, ніж у дорослих хворих. Вважають, що статеві і вікові відмінності клінічних і серологічних проявів СЧВ зумовлені генетичними маркерами, статевими гормонами та віковою інволюцією імунної системи. Для постановки діагнозу СЧВ у дітей у клінічній практиці м.б. використані критерії Американської ревматологічної асоціації:

    • шкірні зміни:

а) еритема на обличчі у вигляді метелика, дискоїдні висипання;

б) фотодерматит;

в) різноманітні поліморфні висипання;

г) трофічні зміни шкіри і придатків;

д) алопеція


    • дискоїдний вовчак;

    • синдром Рейно;

    • звиразкування на слизовій рота, носоглотки;

    • артрит без деформації суглобів;

    • псевдопозитивна реакція Вассермана;

    • полісерозит;

    • зміни у н.с., психози.

Лабораторні критерії:

Кров:


    • лейкопенія (л ≤ 4,0 х 109/л при двох дослідження хоча би), зсування формули вліво;

    • лімфопенія (≤ 1,5 х 109/л при двох дослідженнях);

    • тромбоцитопенія (≤ 100тис. і < );

    • антитіла до ДНК, SM-антигену;

    • гіпергаммаглобулінемія (гаммаглобулін містить вовчуковий фактор, відповідальний за утворення LE-клітин, інші антинуклеарні фактори);

    • м.б. позитивна реакція на ревматоїдний фактор (РФ);

    • висока ШОЕ – до 60-70 мм/год.

Сеча – протеїнурія (> 3,5 г/добу).

Як правило, у дітей найчастіше є гострий початок з високою активністю процесу, полісистемністю уражень і швидким несприятливим прогнозом. При цьому є характерним: неправильна гарячка з ознобами, недомагання, суглобовий синдром із стійкими і сильними артралгіями і міалгіями, поява різних шкірних симптомів, зниження апетиту до анорексії, похудання до кахексії, болі голови. Рідше (у 20-30% випадків) перші симптоми захворювання зумовлені ураженням нирок, що супроводжується артеріальною гіпертензією.

Отже, стан дитини визначається симптомами і синдромами, які зумовлені проявами активності захворювання, ураженням органів і систем.

Ураження слизових оболонок і шкіри – найчастіший синдром при СЧВ (80-95%). Існує майже 30 варіантів змін на шкірі при СЧВ, однак у початковому періоді вони спостерігаються тільки у 40% випадків. Найхарактерніші з них наступні:


  1. Ізольовані або зливні еритематозні плями з фолікулярним гіперкератозом різної величини і форми, набряки, відмежовані від здорової шкіри. Частіше вони спостерігаються на обличчі (“метелик”), шиї, грудях, на розгинальних поверхнях ліктьових, колінних, гомілково-ступневих суглобів. Інколи еритематозні плями дуже гіперемовані, набряклі (як сонячний опік). Інколи “метелик” має вигляд бешихи обличчя або “васкулітного” метелика у вигляді нестійкої пульсуючої розлитої гіперемії з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється при інсоляції, хвилюванні, дрібних некрозів, покритих кірками..

  2. Поліморфні висипання на шкірі – булли, вузлики, уртикарії, геморагії, сітчасте ліведо із звиразкуванням шкіри. Для підгострого перебігу характерними є папуло-сквамозні і кільцевидні висипи з гіпопігментацією і телеангіектазіями в центрі.

  3. Трофічні зміни – сухість шкіри, алопеція, ломкість нігтів.

  4. Капілярити – на подушечках пальців, долонях, підошвах є червоні набряклі плями з телеангіоектазіями, атрофією шкіри.

  5. При хронічному перебігу СЧВ спостерігаються еритематозні висипання (інфільтровані з гіперкератозом, лущенням, рубцевою атрофією шкіри), у дітей зустрічаються рідше.

6. Дискоїдні висипання – еритематозні бляшки з гіперкератозом.

Кільцевидні висипання з телеангіектазіями, депігментацією в центрі (лице, шия,

груди, кінцівки).


  1. Люпус – хейліт: почервоніння губ з сіруватими лусочками, ерозіями і наступною атрофією на червоній каймі губ.

  2. Енантема слизової оболонки ротової порожнини – еритема з геморагіями і ерозіями. При високій активності спостерігається афтозний стоматит у вигляді ерозій з кератичною обвідкою.

  3. На слизових оболонках рота і носа ерозії, виразки, білісуваті бляшки, еритоматозні бляшки.

Дискоїдний червоний вовчак – хвороба шкіри, характеризується персистуючими еритематозними висипаннями (округлої, овальної форми) з лущенням, телеангіектазіями, фолікулярними елементами і рубцевими змінами. Антитіла до ДНК не виявляються. Рідко (5-20%) розвиваються системні прояви, часто тимчасові. Дискоїдний червоний вовчак – доброякісний варіант СЧВ, однак в клінічній практиці розглядаються, як самостійна нозологічна одиниця з сприятливим прогнозом.

Суглобовий синдром спостерігається у 80-90% випадків у хворих є одним із перших клінічних проявів захворювання. Припухлість суглобів визначається періартикулярним набряком, рідше – синовіїтом. У деяких хворих м.б. деформація міжфалангових суглобів з атрофією м’язів, особливо це добре виражено на тильній поверхні кистей. Суглобовий синдром супроводжується стійкими міозитами, міалгіями, слабістю, атрофією проксимальних груп м’язів.

Особливістю суглобового синдрому при СЧВ є мігруючий характер, летючість болю, швидке зникнення після початку лікування глюкокортикоїдами (ГК) або і нестероїдними протизапальними препаратами. Рідше спостерігається стійкий больовий синдром. Найчастіше суглобовий синдром проявляється артралгіями в крупних і дрібних суглобах кінцівок (частіше в колінних, гомілково-ступневих, ліктьових і проксимальних міжфалангових суглобах пальців кистей). Можуть спостерігатися симптоми гострого, підгострого і хронічного поліартриту.

Характерним є симетричне, послідовне ураження суглобів: проксимальних між- фалангових, п’ястно-фалангових, колінних, гомілково-ступневих. В деяких випадках можливе генералізоване ураження суглобів з ушкодженням кульшових, ліктьових, плечових, а також шийного відділу хребта.

При гострому поліартриті при СЧВ характерними є виражені місцеві симптоми запалення: періартикулярний набряк, місцеве підвищення температури шкіри, обмеження рухів в уражених суглобах, інколи невелика короткочасна ексудація в уражений суглоб.

Підгострий і хронічний поліартрити характеризуються відносно тривалим, хвилеподібним, нерідко прогресуючим перебігом і при цьому спостерігається помірне підвищення місцевої температури шкіри, болючість і обмеження функції уражених суглобів, інколи хворі відмічають ранкову скутість. При об’єктивному дослідженні виявляємо бурсити, наростання періартикулярних змін, розвиток гіпотрофії міжкісткових м’язів.

Вовчаковий артрит за характером перебігу подібний до ревматичного і не приводить до стійких деформацій суглобів і контрактур, окрім симетричних веретеноподібних деформацій проксимальних міжфалангових суглобів ІІ-ІV пальців кистей без порушення їх функції.

При рентгенологічному дослідженні патології з боку суглобових хрящів не виявляємо навіть при тривалому рецидивуючому перебігу процесу. В окремих випадках може спостерігатись епіфізарний остеопороз в суглобах кистей і променево-зап’ястних суглобах, рідко деяке звуження суглобових щілин. Кісткова деструкція, анкілози при СЧВ не формуються навіть при тривалому, рецидивуючому перебігу суглобового синдрому. В результаті перенесеного поліартриту м.б. прискорене дозрівання ядер окостеніння уражених суглобів.

Майже у 20% випадків серед пацієнтів з СЧВ спостерігаються болі в довгих трубчастих кістках, ребрах, лопатках і грудині. Осалгії, зумовлені васкулітом різної інтенсивності, як правило, спостерігаються при високій активності вовчакового процесу і швидко зникають при лікуванні.

При СЧВ часто у дорослих і значно рідше у дітей пубертатного віку розвивається асептичний некроз, що характеризується кістково-хрящовою секвестрацією з вторинним остеосклерозом. Остеонекрози у дітей частіше локалізуються в ділянці епіфізу голівки стегна, кінцевих фаланг обох стоп. Клінічно у хворих з асептичним остеонекрозом спостерігається стійкий біль в уражених суглобах зі значним порушенням функції, що є причиною інвалідності дітей. Розвиток асептичних некрозів є проявом генералізованих васкулітів при високій активності процесу з подальшим значним порушенням процесів репарації і розвитком деформуючого остеоартриту. Певну роль відіграє терапія глюкокортикоїдами, яка поглиблює гіперкоагуляцію, демінералізацію кісток.

Паралельно з суглобовим синдромом спостерігаються ураження м’язів, які проявляються міальгіями або поліміозитом. Болі локалізуються в симетричних групах м’язів кінцівок.

Для гострого міозиту характерним є больовий синдром і зниження м’язової сили, які у дітей зустрічаються значно частіше, ніж у дорослих. При пальпації спостерігається тістовата консистенція м’язів з ділянками ущільнення. Ці зміни є нестійкими і короткочасними.

При підгострому міозиті болючість в м’язах виявляємо при пальпації. Наслідком гострого або підгострого поліміозиту м.б. помірна гіпотрофія симетричних, частіше проксимальних м’язів кінцівок, яка поєднується зі зворотними легкими сухожильно-м’язовими контрактурами в ліктьових, плечових і колінних суглобах. Ураженням м’язів не приводить до тяжкої функціональної недостатності опорно-рухового апарату і має швидку позитивну динаміку при адекватному лікуванні.



Ураження серцево-судинної системи має місце у 65-100% випадків серед хворих. Найчастіше вісцеральним проявом СЧВ є кардит (100%), міокардит і панкардит є майже у половини дітей, хворих на СЧВ. Кардит розвивається на поєднанні запальних і дистрофічних змін: дифузне ураження сполучної тканини міокарду з порушенням мікроциркуляції, розвитком коронариту і надалі склерозу. Останні можуть викликати дрібно-вогнищеві некрози міокарду не зв’язані з тромботичними ускладненнями (порушення транскапілярного обміну, процесів метаболізму в організму в цілому і в міокарді зокрема).

Клінічна симптоматика немає специфічних особливостей для СЧВ, спостерігається дилатація лівого шлуночка і гіпертрофія міокарду задньої стінки лівого шлуночка і перегородки. Больовий синдром різко виражений із-за коронариту, перикардиту. Задишка помірно виражена. Стійка тахікардія, рідше є екстрасистоли, інші порушення ритму і провідності. Границі серцевої тупості поширені, тони ослаблені, шум “міогенного” характеру. При високому ступені активності СЧВ нерідко розвивається коронарит з наступним некрозом міокарду.

Значно частіше, ніж вважали раніше (у половини хворих при інструментальному дослідженні) є ураження клапанного апарату. Клінічні симптоми ендокардиту спостерігаємо рідко. Переважає вальвуліт мітрального клапану (набряк, потовщення, нечітка структура, а далі ущільнення), який не приводить до порушень гемодинаміки і не створює умов для виникнення органічного шуму. Інколи вальвуліт мітрального клапану поєднується з ураженням аорти або трикуспідального клапану.

При ендокардіті Лібмана–Сакса уражаються пристінковий ендокард і клапани. Бородавки при цьому розташовуються не по лінії змикання клапанів, а на обох поверхнях стулок на деякій віддалі від країв. В останні роки прояви ендокардиту рідко бувають яскраво вираженими і швидко мають зворотній розвиток на фоні патогенетичної терапії. Для СЧВ не є характерним формування клапанних вад. У дітей частіше ніж у дорослих розвивається панкардит. В процес втягуються судини, зокрема артерії середнього і дрібного калібру, можливе ураження аорти і її крупних гілок. У дітей рідко спостерігається синдром Рейно - періодична ішемія пальців, зумовлена вазоспазмом і структурними змінами судин.



Синдром Рейно має місце майже у половини хворих і є ознакою переважно доброякісного перебігу захворювання. Однак, клінічна маніфестація СЧВ синдромом Рейно – прогностично несприятливий признак. При цьому у хворих спостерігаються генералізовані ішемічні некрози кінчиків пальців, гломерулонефрит із високою і стабільною артеріальною гіпертензією, ангіопатією сітківки, цереброваскулітами, легеневою гіпертензією. Рідко є аневризми судин, аневризми коронарних артерій, розшаровуюча аневризма аорти.

Перикардит розвивається на висоті активності процесу і є виявом панкардиту, полісерозиту. У дітей частіше спостерігається випітний перикардит. Ексудат мутний, інколи серозно-геморагічний, де виявляємо LЕ-клітини. Це супроводжується різким погіршенням стану дитини і наростанням симптомів НК. Перикардити мають чітку тенденцію до рецидивів і облітерації перикарду. Однак при вчасному і повному лікуванні можливий зворотній розвиток кардиту.

Ураження легень у дітей зустрічається часто і характеризується поліморфізмом клінічних проявів, що відповідає морфологічним змінам судин і інтерстицію легень. Судинний компонент м.б. представлений або васкулітом, або склерозом судин легень, а інтерстиціальний – ураженням інтерстицію (в т.ч. інтерстиціальною пневмонією) або пневмофіброзом. У дітей переважають мало- або безсимптомні варіанти перебігу легенево-плеврального синдрому.

Клінічно при високому ступені СЧВ розвивається гострий легеневий васкуліт, який проявляється під маскою пневмонії. Клінічна маніфестація: симптоми дихальної недостатності, сухий надсадний кашель, болі у грудній клітці. Фізикально зміни в легенях відсутні або незначні (ослаблене дихання, непостійні катаральні симптоми). Рентгенологічно виявляємо дрібні і середні вогнищевоподібні тіні з нерівними контурами, часто зливні, не супроводжуються реакцією кореня “молочний фон” (судинні реакції). Інколи, виявляємо одинокі крупні мігруючі інфільтрати, ателектази. Інфільтративні зміни у легенях розвиваються на фоні прогресуючого дифузного крупнопетлистого пневмофіброзу. Легеневий васкуліт, тромбоз судин легень, прогресуючий пневмофіброз, швидко приводять до легеневої гіпертензії та її декомпенсації. Паралельно відмічається високе стояння куполів діафрагми, обмеження її рухомості, в результаті плевро-діафрагмальних зрощень, зниження тонусу і запально-дистрофічних змін м’язів діафрагми (за даними УЗД). На цьому фоні часто приєднуються вірусно-бактеріальні пневмонії, туберкульоз, грибкові ураження.



Полісерозит – ознака класичної клінічної картини СЧВ (у 90% випадків). Полісерозит разом з суглобовим синдромом і ураженням шкіри складають синдромо-комплекс, характерний для СЧВ. Найчастіше уражається плевра, далі перикард, очеревина. Клінічні прояви серозиту звичайні (болі, шум тертя плеври, перикарду). Кількість ексудату, як правило невелика. Виражена тенденція запального процесу до облітерації плевральної порожнини, перикарду. Вовчаковий полісерозит тільки при дуже високому ступені активності процесу протікає тяжко, з великою кількістю рідини в порожнинах. Виявляємо обмежені перитоніти (периспленіт, перигепатит), переважно на аутопсії.

Вовчаковий нефрит – люпус-нефрит – класичний імунокомплексний нефрит, який розвивається у 70% випадків, визначає прогноз захворювання. Однак при морфологічному дослідженні біоптатів нирок певні зміни виявляємо у більшості пацієнтів, в т.ч. у тих, хто не має клінічних проявів ураження нирок. У 30% випадків клінічні прояви СЧВ, у більшості вони розвиваються на протязі другого і третього півріччя захворювання і дуже рідко – пізніше. Швидко нефрит розвивається при високій активності патологічного процесу, при чому при тяжкому його перебігу усі інші симптоми захворювання можуть бути мало інформативними. Клінічно виділяємо наступні варіанти люпус-нефриту:

    • швидко прогресуючий нефрит, який характеризується наявністю нефротичного синдрому (НС), раннім розвитком артеріальної гіпертензії (часто злоякісної) і ниркової недостатності, які визначають несприятливий прогноз (дифузний проліферативний нефрит з півмісяцевими утвореннями);

    • нефротичний варіант з набряками до анасарки, гіпопротеїнемією, гіперліпемією, масивною протеїнурією та сечовим синдромом;

    • нефритичний варіант із значними змінами в сечі, нерідко з екстраренальними проявами і зниженням функціональних показників;

    • латентний нефрит з мінімальним сечовим синдромом без порушення функції нирок і екстраренальних проявів.

Морфологічно люпус-нефрит має наступні варіанти: вогнищевий вовчаковий проліферативний, дифузний вовчаковий проліферативний, мембранозний, мезангіо-мембранозний, мезангіопроліферативний, мезангіокапілярний, фібропластичний.

Необхідно відмітити, що при високому ступені активності патологічного процесу нефрит швидко розвивається і прогресує з розвитком ниркової недостатності.



Люпус-гепатит у дітей зустрічається рідко, протікає по типу аутоімунного гепатиту з гіперпродукцією гуморальної ланки імунітету (гіпергаммаглобулінемією, гіперімуноглобулінемією), появою антиядерних антитіл, антитіл до гладких м’язів, антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл до мікросом печінки, нирок, ін., швидко прогресуючого. Крім цього, ураження печінки (жирова дистрофія, цироз) поглиблюються при розвитку серцевої недостатності.

Ураження шлунково-кишкового тракту зустрічається часто: асептичний перитоніт, аутоімунний гепатит, васкуліт мезентеріальних судин, панкреатит. В гострому періоді спостерігається зниження апетиту до анорексії, диспептичні явища, болі в животі , діарея. При ендоскопії виявляємо запальні зміни слизової стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки, інколи з утворенням ерозій і виразок. Больовий синдром визначається периспленізмом, інфарктом селезінки, вазомоторними порушеннями мезентеріальних артерій, геморагічним набряком брижейки і стінки кишківника. Рідше є виразково-некротичний процес на різних рівнях кишечної трубки (езофагіт → проктит → перфорація → бактеріальний перитоніт, кровотечі). Болі можуть викликатись апоплексією яєчників. Можливий симптомокомплекс злоякісного перебігу хвороби Крона.

Ураження нервової системи при комплексному клініко-лабораторному обстеженні виявляємо у більшості дітей в різній мірі виражене у всі фази захворювання. Інколи неврологічні симптоми (судорожні припадки, хорея) появляються задовго до формування полісиндромної клінічної картини. Характерним є великий клінічний поліморфізм з ураженням усіх відділів центральної і периферичної нервової системи та вегетативних розладів. В основі ураження нервової системи є імунокомплексний васкуліт. Ураження ЦНС є і вторинними при тяжкій поліорганній недостатності (еклампсія при нефриті, тромбоемболія при ендокардиті Лібмана-Сакса, ін.), м.б. наслідком лікування (“стероїдні” психози, інфекційні ускладнення, артеріальна гіпертензія) або супутнього захворювання нервової системи.

Американською ревматологічною асоціацією запропоновані наступні критерії нейропсихічних розладів у хворих з СЧВ.



Великі критерії.

  1. Неврологічні:

    • генералізовані судорожні припадки. Відносно рідко (5%) спостерігається хорея: клінічно нагадує малу хорею при ревматизмі, одностороння або генералізована. Хорея може появлятись за кілька місяців до основних симптомів СЧВ або появлятись при черговому загостренні (причина – тромбоз судин базальних ядер головного мозку);

    • вогнищеві рухові або чутливі порушення (геміпарез, параліч черепних нервів, порушення походки, поперечний мієліт, нейропатія);

    • генералізовані розлади (порушення свідомості, енцефаліт, органічні мозкові синдроми).

2. Психічні:

    • психоз (ендогенна депресія, циклічні афективні порушення, шизофреноподібні порушення);

    • органічні синдроми ураження головного мозку.

Малі критерії.

1. Неврологічні:



    • парестезії без об’єктивного підтвердження;

    • мігренозні болі голови;

    • псевдонабряк диску зорового нерва і доброякісна внутрішньочерепна

гіпертензія.

2. Психічні:



    • реактивна депресія;

    • перепади настрою;

    • зниження інтелекту;

    • неспокій;

    • порушення поведінки.

Для діагностики ураження ЦНС при СЧВ достатньо наявності одного великого або одного малого критерію у поєднанні із змінами на ЕЕГ, при церебральній ангіографії, при дослідженні ліквору.

Перехідні порушення мозкового кровообігу, що характеризуються загально- мозковою, вогнищевою або змішаною симптоматикою, у дітей розвиваються рідко і є короткочасними (24 години). Ці розлади можливі у вертебро-базилярному басейні (головокружіння, нудота, блювота, диплопія, дизартрія, дисфагія, атаксія, амнезія, коркова сліпота, тетрапарез, оніміння кругом рота, зниження слуху, парез половини обличчя) або в каротидному басейні (геміпарез, гемігінестезія, афазія, апраксія, сліпота або зниження зору в одному оці, парез нижньої половини обличчя). В основі цих порушень лежить тромбоз внутрішньомозкових артерій.

У дітей описані поодинокі випадки інсульту. Розвиток ішемічного інсульту при СЧВ зумовлений тромбозом або тромбоемболією судин мозку, що зв’язано з наявністю антифосфоліпідних антитіл. Внутрішньомозкові крововиливи, зумовлені артеріальною гіпертензією або тромбоцитопенією, субарахноїдальні крововиливи і субдуральна гематома – цереброваскулітом.

Органічне ураження головного мозку при СЧВ, зумовлене тромботичною васкулопатією з формуванням множинних дрібних інфарктів в корковому або підкорковому шарах чи дифузним ураженням антинейрональними антитілами, проявляється передусім порушенням когнітивних функцій (пам’ять, увага, мислення) і емоційно-особистих порушень (емоційна лабільність, подразливість, апатія, депресія). У більшості дітей когнітивні і емоційно-особисті розлади виражені помірно, однак в окремих випадках неухильно прогресують, інтелект у дітей помітно знижується до розвитку деменції. Припускають, що причиною останнього м.б. тривала терапія глюкокортикоїдами. Психічні розлади у дітей характеризуються великим поліморфізмом. Як правило, психічні розлади прогресують паралельно наростанню соматичної патології і на фоні високої кризової активності досягають гострого психозу. У дітей також спостерігаються зорові і слухові галюцинації, афективні синдроми (маніакальний і депресивний), шизофреноподібні розлади, руховий неспокій, порушення сну. Перечислені симптоми поволі зникають в міру зниження активності захворювання і зменшення соматичних проявів.

Ураження спинного мозку зустрічається рідко, виникає гостро або підгостро, супроводжується симетричним ураженням грудного його відділу, проявляючись нижнім парапарезом, порушенням чутливості нижньої половини тулуба, функції тазових органів, болями в спині. Все це зумовлено ішемічним некрозом і демієлінізацією волокон спинного мозку. Прогноз при цьому є несприятливий.

Ураження черепних нервів у дітей зустрічається ~ у 30% випадків: окоруховий, трійчастий, лицевий, а також зоровий. Симптоми ураження черепних нервів поєднуються з іншими стовбуровими симптомами.

Ураження периферійної нервової системи при СЧВ у дітей протікає по типу симетричної дистальної сенсорної або сенсомоторної поліневропатії, рідко - множинної мононевропатії. Рідко розвивається гостра запальна полірадикулоневропатія.

При появі неврологічної симптоматики необхідно визначити, чи ураження ЦНС зумовлене первинними, імунними механізмами, васкулітом, васкулопатією, чи вторинними – інфекційними, токсичними.

Дослідження спинномозкової рідини перш за все дає можливість виключити інфекційні ускладнення і крововилив. Для СЧВ ліквор характеризується лімфоцитарним плеоцитозом, підвищеним вмістом білку, виявляємо анти-нДНК, АНФ, антитіла до Sm-, Rö-, La1-, Р-антигенів. При появі епілептичних припадків необхідно виключити об’ємний процес в мозку.

СЧВ і антифосфоліпідний синдром.

Антифософліпідний синдром (АФС) – симптомокомплекс, що включає венозні і артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенію, різні неврологічні, шкірні, серцево-судинні, гематологічні та інші порушення. Формування АФС зумовлене наявністю фосфоліпідів з нейтральними або від’ємним зарядом. Спектр антифосфоліпідних антитіл (АФЛ) поєднує:



    • АТ до кардіоліпіду (АКЛ);

    • АТ, що виявляються з допомогою фосфоліпідозалежних коагуляційних тестів (вовчаковий антикоагулянт, АТ до протромбіну, анти-β2-ГПІ, АТ до факторів V, Х, ін.);

    • АТ до білку С, S, тромбомодуліну, ліпопротеїдів низької щільності.

АФЛ можуть впливати як на судинні, так і на клітинні, гуморальні компоненти коагуляційного процесу, що веде до порушення рівноваги між протромботичними і антитромботичними процесами в сторону тромбоутворення. АФЛ відіграють певну роль в розвитку тромбоцитопенії і гемолітичної анемії. Можливі механізми патогенетичної активності АФЛ зумовлені:

    • прямим ушкодженням ендотелію;

    • стимуляцією синтезу ендотелієм фактора активації тромбоцитів;

    • пригніченням активності ендогенних антикоагулянтів;

    • порушенням процесів фібринолізу;

    • активація нейтрофілів;

    • порушення кліренсу імунних комплексів.

В основі АФС лежить незапальна тромботична васкулопатія, яка уражує судини любого калібру і локалізації, що і визначає великий поліморфізм клінічних проявів.
Клініко-лабораторні прояви АФС (За Е.Л. Насоновим, 1999).

Локалізація змін

Можливі клінічні і лабораторні прояви

1. Вени




Кінцівки

Тромбоз глибоких вен, тромбофлебіт.

Мозок

Тромбоз венозних синусів.

Печінка:

крупні судини

дрібні судини

Синдром Бадда-Кіаррі.

Гепатомегалія, збільшення рівня печінкових ферментів.


Нирки

Тромбоз ниркових вен з інфарктом або без нього.

Наднирники

Тромбоз центральної вени, геморагії, інфаркт, наднирникова недостатність.

Легені

Легенева тромбоемболія, капілярити з легеневими геморагіями, легенева гіпертензія.

Крупні вени

Синдром верхньої або нижньої порожнистої вени.

Шкіра

Сітчасте ліведо, шкірні вузлики, пурпура.

Очі

Тромбоз вен сітчатки.

2. Артерії




Кінцівки

Ішемія, гангрена

Головний мозок:

крупні судини


дрібні судини

Інсульт, транзиторні ішемічні атаки, синдром Снеддона

Гостра ішемічна енцефалопатія, мультиінфарктна деменція.


Плацента

Інфаркт плаценти, внутрішньоутробна гибель плода.

Серце:

крупні судини

дрібні судини

клапани


порожнина серця

Інфаркт міокарду, тромбоз шунта після АКШ.

Гостра серцева недостатність, кардіоміопатія.

Вегетації, регургітація, стеноз.

Внутрішньосерцевий тромб.


Нирки:

крупні судини

дрібні судини

Тромбоз ниркової артерії, інфаркт нирки.

Ниркова тромботична мікроангіопатія.


Печінка

Інфаркт печінки, вузлова регенераторна гіперплазія.

Аорта:

судини дуги аорти

черевний відділ

Синдром дуги аорти.

Ішемія кишківника.


Шкіра

Дигітальна гангрена, поверхневі плями, які нагадують васкуліти, хронічні виразки гомілок, геморагії у піднігтьове ложе.

Очі

Тромбоз артерій і сітківки.

Кістки

Асептичний некроз.

3. Лабораторні порушення

Тромбоцитопенія, Кумбс-позитивна гемолітична анемія, ЛПРВ, подовжене АЧТВ, порушення ліпідного обміну.

4. Імунні порушення

АКЛ, вовчаковий антикоагулянт, антитіла до β2-ГПІ та ін., АНФ (часто), АТ до ДНК (рідко)

Для діагностики АФС високоінформативними є визначення у сироватці крові вовчакового антикоагулянту (ВА) і АКЛ методом ІФА. ВА властива висока специфічність, а АКЛ – більш чутливий у діагностиці АФС.

АФС м.б. як первинним, так і вторинним при ревматичних захворюваннях, в т.ч. при СЧВ, аутоімунних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, інфекційних захворюваннях, використанні медикаментів. АФС діагностуємо у 35% випадків у дітей з СЧВ, причому у 15% - ознаки АФС спостерігаються в дебюті захворювання, у решти – появляються при наступних рецидивах.

Основним критерієм АФС при СЧВ у дітей є тромбоз, який визначає розвиток великої клінічної симптоматики. Рідше спостерігаються гематологічні порушення - тромбоцитопенія, гемолітична анемія та їх поєднання (синдром Еванса). Серед тромботичних ускладнень при СЧВ у дітей переважає тромбоз дрібних судин шкіри у вигляді долонної і підошвенної еритеми, поверхневого некрозу шкіри, сітчастого ліведо, пурпурою, виразками шкіри. У дітей спостерігаються випадки тромбозу артерій головного і спинного мозку, які ведуть до транзиторних порушень мозкової гемодинаміки, інсульту, ішемічного інфаркту спинного мозку. Бувають епізоди інфаркту нирок, легень, міокарду, тромбоемболії легеневої артерії. Також спостерігається венозний тромбоз глибоких вен кінцівок, вен шиї, центральної вени сітківки, ниркових вен.

Перебіг АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень є непередбаченими, так як не корелюють з титром АФЛ і активністю СЧВ. Найтяжчий прогноз має місце при розвитку катастрофічного АФС (гостра дисемінована коагулопатія (васкулопатія), який характеризується гострим мультиорганним тромбозом та імітує ДВЗ-синдром або гемолітико-уремічний синдром.


Каталог: biblioteka -> lekcii
lekcii -> Затверджено на методичній Учбовий предмет: нараді кафедри загальної гігієни, соціальна медицина і
lekcii -> Патологічна фізіологія нервової системи. Порушення сенсорної функції нервової системи
lekcii -> Затверджено на методичній Учбовий предмет: нараді кафедри загальної гігієни, соціальна медицина і
lekcii -> Характеристика ядерної зброї
lekcii -> Предмет, задачі І методи патологічної фізіології. Патологічна фізіологія
lekcii -> Тема. Гостра дихальна недостатність, респіраторний дистрес-синдром дорослого типу у дітей: патогенез, клініка, перебіг, діагностика, ДИФЕРЕНЦІЙНА діагностика, невідкладна допомога. Мета
lekcii -> Лекція основні принципи побудови І функціонування асу в охороні здоров´я
lekcii -> Лекція з предмету " Медицина катастроф " Тема № " екологічна обстановка на території україни та можливий характер аварій, катастроф І стихійних лих"
lekcii -> Лекці я організація санітарно-епідеміологічного обслуговування населення
lekcii -> Черняков Г. О., Кочін І. В., Сидоренко П.І. Медицина катастроф


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2


База даних захищена авторським правом ©refos.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

увійти | реєстрація
    Головна сторінка


завантажити матеріал